Czekaj...
CENTRUM ANALIZ RYZYKA - ZGŁOSZENIE SZKODY LUB INCYDENTU
INSTRUKCJA ORAZ INFORMACJE OD BROKERA
 
Pola oznaczone * są obowiązkowe.
 
PODSTAWOWE INFORMACJE O ZDARZENIU
 
Kategoria zgłoszenia*
Data zdarzenia/ujawnienia*
Rodzaj zdarzenia*
Co uległo lub może ulec szkodzie?*
Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna zdarzenia?*
Krótki opis przyczyn (np. dane sprawcy)
MIEJSCE ZDARZENIA
Kraj
(jeśli inny niż Polska)
Miasto*
Kod pocztowy*
Ulica*
Numer domu / lokalu*
Dodatkowe informacje o lokalizacji
 
ZGŁASZAJĄCY
 
DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU
Nazwa podmiotu, którego dotyczy zgłoszenie*
NIP pomiotu, którego dotyczy zgłoszenie*
Proszę wpisać bez spacji i myślników (znaki nienumeryczne zostaną automatycznie usunięte)
 
OSOBA KONTAKTOWA W SPRAWIE ZGŁOSZENIA
Imię*
Nazwisko*
Nr telefonu*
E-mail*
 
POSZKODOWANY
 
Imię i nazwisko lub NIP i nazwa firmy
 
INFORMACJE DODATKOWE
 
Opis/przebieg zdarzenia
Szczegółowy opis uszkodzeń
Powiadomienie służb, np. policja, pogotowie
Prosimy o wskazanie służb, do których zostało zgłoszone zdarzenie oraz numeru sprawy, jeżeli jest znany.
Szacunkowa wartość naprawy
 
Uwagi dla brokera likwidatora
 
ZAŁĄCZNIKI
 
Załącznik 1 (max 100 MB)
Załącznik 2 (max 100 MB)
Załącznik 3 (max 100 MB)
Załącznik 4 (max 100 MB)
Załącznik 5 (max 100 MB)
 
ZAPIS WNIOSKU
 
Prosimy o wysłanie formularza poprzez kliknięcie ZAPISZ WNIOSEK.
zapisz wniosek